案情简介

　　患者陈某因发现右乳房患有包块而到某医院接受治疗，入院时诊断为“右乳房包块待查，右乳房小叶增生”。该医院拟对患者陈某实施手术治疗。在手术前，某医院对患者陈某进行了穿刺细胞学检査和各项术前常规检査，未发现其有手术禁忌症。在该院医生进行术前讨论的过程中，因不能排除包块有恶变可能，故决定对患者陈某实施“右乳包块切除+快速冰冻切片检査”，如快速冰冻切片病理报告诊断包块为恶性肿瘤，则拟实施“右乳癌改良根治术”。某医院将该手术方案告知患者陈某家属，患者陈某家属表示同意并签字。某医院随后对患者陈某实施了手术。在手术过程中，医院先将患者陈某右乳包块及周围乳腺组织切除并送病理室做快速冰冻切片诊断，此间将切口逐层缝合。约2小时后，快速冰冻切片病理诊断患者陈某右乳包块为恶性肿瘤，医院当即将此结果告知患者陈某家属，并说明需对患者陈实施“右乳癌改良根治术”，患者陈某家属对医院提出的手术方案表示同意，并再次签字。医院当即对患者某实施了根治术，将患者陈某的右乳及周围相关组织全部割除，并将组织的标本送该院病理科检验，整个手术过程顺利，患者陈某康复后出院。术后，某医院病理科对患者陈某右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验，结论为患者陈某的右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，根据免疫组化结果可排除乳腺癌。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果和免疫组化病理检验结果，出具了对患者陈某右乳包块的病理报告书，报告书认为:患者陈某右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，属低度恶性或境界恶性，手术切除后不必做其他治疗，但必须紧密随访。患者陈某在得知了免疫组化的病理结论后，将其所获的病理切片送交多家医院检验，数家医院的病理报告均诊断患者陈某的右乳包块非恶性肿瘤。据此，患者陈某认为:某医院的快速冰冻切片病理诊断失误，导致其右乳组织被全部割除，医院的治疗行为存在重大过失。为此，患者陈某向当地卫生行政部门提出医疗事故处理申请。当地卫生行政部门委托当地医学会组织医疗事故鉴定。当地医学会经鉴定认为:本病例为右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤。颗粒细胞瘤是一种比较少见的软组织肿瘤，在乳腺组织上发生极少见。此次又在快速冰冻切片病理诊断下，病理组织类似乳腺癌的改变，确定颗粒细胞瘤诊断是有较大难度的。但某医院快速冰冻切片病理报告明确为乳腺癌是不谨慎的。侵羲性颗粒肌母细胞瘤有恶性倾向，原则上可以做根治术，但术前应征得患者或患者家属同意。因行根治术前不能确定侵袭性颗粒细胞瘤，未能如实征求患者及其家属意见，实施右乳房改良根治术，客观上违反了病人意愿，导致手术扩大化，对病人造成了一定程度的损害。鉴定结论为:本例不属于医疗事故范围。

　　患者陈某不服上述鉴定结论，向卫生行政部门提出再次鉴定申请卫生行政部门委托省医学会进行再次鉴定。省医学会经鉴定后认为:本病例为右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤。这是一种极为罕见的病例，目前在国内外学术领域对其生物学行为均未能完全界定，现在的病理诊断学认

　　知水平难以对此病例予以精确认定，就世界上目前对此病变的研究发

　　情况，当地的医疗水平以及快速冰冻切片检查的局限性等因素综合考虑，本病例虽有手术范围扩大的后果，但当事病理医师无过失行为。本例不属于医疗事故。患者陈某无奈之下向当地人民法院提起诉讼，称因某医院的病理医师误诊自己的右乳包块是乳腺癌，而导致其整个右乳被割除，现要求某医院承担过错责任，并对自己由此而产生的物质和精神损失共计30万元进行赔偿。某医院认为，患者陈某所患的是侵袭性颗粒肌母细胞瘤，即为低度恶性肿瘤。某医院根据对该肿瘤的治疗需要，对息者陈某实施了右乳癌改良根治术，其行为没有任何过错，且通过对患者陈雪梅的手术治疗，排除了患者陈某今后再遭受右乳肿瘤恶变损害的可能，是为了患者陈某更长远的健康利益着想。患者陈某仅从自己的形体美观角度出发，一味指责某医院，患者陈某的要求是没有法律依据的，请求人民法院依法驳回患者陈某的诉讼请求。

　　法院判决

　　人民法院经审理认为，根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定“有下列情形之一的，不属于医疗事故:(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(四)无过错

　　输血感染造成不良后果的;(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果;(六)因不可抗力造成不良后果的。”在本案中，颗粒细胞瘤是一种比较少见的软组织肿瘤，在乳腺组织上发生极少见。目前在国内外学术领域对其生物学行为均未能完全界定，现在的病理诊断学认知水平难以对此病例予以精确认定。此次又在快速冰冻切片情况下，病理组织类似乳腺癌的改变，确定颗粒细胞瘤诊断是有较大难度的。就世界上目前对此病变的研究发展情况，当地的医疗水平以及快速冰冻切片检査的局限性等因素综合考虑，本病例虽有手术范围扩大的后果，但当事病理医师无过失行为。所以，本病例应当属于“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”情况。基于此，两级医学会的鉴定结论均认为本病例不属于医疗事故。按照《医疗事故处理条例》第四十九条第二款的规定:“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”

　　因此，某医院不承担医疗事故赔偿贵任。但考虑到该院病理诊断与手

　　均有欠完美之处，手术范围扩大。某医院的行为虽然在主观上无过错，但患者陈某手术后承受的经济损失和精神痛苦除与自身的认识因素有关外，与某医院的治疗行为存在的缺陷也有客观上的因果关系，可由某医院给予其一定的经济和精神补偿，但不属于医疗事故侵权赔偿。据此，人民法院根据《医疗事故处理条例》第三十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决由被告赔偿原告经济损失和精神损失1万元。

　　本案评析

　　在本案中，患者陈某与某医院之间是医患关系。在此关系中，院方作为具有专门知识和技能的专家而赢得患者的信赖，因此，院方在进行执业活动的过程中负有高度注意、救死扶伤及努力完成受委托工作的义务。这些义务有些是医疗服务合同所约定的，有些是执业法律、规范、职业道德的要求。如果在执业过程中违反上述义务，给患者造成了损害，医院应当承担专家责任。所谓专家责任，是指具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职能的过程中给他人造成损害所应承担的民事责任。

　　作为承受该责任的主体，应当具备以下条件:(一)受过某一专门职业教育和训练:(ニ)具有从事某专业活动的资格:(三)以其具有的专业知识或资格向社会或他人提供智力性的专门服务并从中获益;(四)与其服务对象之间存在特别的信赖关系。由此可见，在本案中，某医院是个适格的专家责任主体。专家责任是一种过错责任，必须符合侵权行为构成要件，即要具备行为违法、患者有损害后果存在、违法行为与后果有因果关系、主观上有过错等要件。但在具体认定行为的违法及主观上的过错时，必须将医疗行业的习惯和惯例、现有医疗科学技木的实际发展状况作为重要的考虑情节，以一个合格的医护工作者所应有的专业知识和技术水平来判断。

　　因此，结合本案的具体情况，分析某医院的行为，可以看出:(一)因患陈某所患肿瘤罕见及特殊，某医院在手术前不能排除肿瘤恶变可能，因此，按行业习惯及惯例采用术中快速冰冻切片诊断，对此方案某医院在手术前进行了慎重讨论，尽到了注意义务，并向患者家属给予了必要的告知，也尽到了告知义务。另外，某医院在对患者陈某实施手术前进行了常规及必要的检查，手术过程中的操作及术后的护理也按程序要求履行，无异常现象。据此，可以认定某医院对患者陈某实施的治疗行为在操作程序上符合规范和行业习惯;(二)因我国目前对该种密的研究和技术水平尚不能对其良恶性有较明确的判断标准，且该肿瘤恶性表现形式复杂，因此，快速冰冻切片诊断难以达到精确程度。某医院的病理报告在形式上更具科学性。医学科学是极为复杂的学科，对同一病例，医师因学识、经验、认识差异而可能得出不同的印象和判断，尤其对于一些罕见的病例，则判断差异更为显著。因此，对本案的特殊罕见肿瘤的认定应以倾向性的诊断意见和该研究领域的权威意见相结合作为判断标准。本案涉及的这两类意见均共同认为该肿瘤细胞有符合恶性标准的形态存在，权威意见则更为明确，认为该肿瘤为恶性肿瘤，因此，综合各方面的意见，在审査有证据的基础上，可以得出结论:患者陈某右乳包块中的肿瘤至少应是具有恶变倾向的颗粒肌母细胞瘤，据此可认定某医院出具的快速切片病理报告没有达到精确诊断的要求，但不能视为误诊或错诊，在此诊断基础上实施根治术也符合行业惯例。某医院的行为不存在违法性，主观上也没有过错，而且手术后，某医院又对患者陈某进行了进一步的病理检测，并如实出具了详细报告，此体现了医院对该病例诊疗的科学态度，尽到了其应尽的合同义务和法定义务。

　　由此可见，在本案中，某医院不符合侵权行为的构成要件，不应当承担专家责任，即侵权的过错责任。换言之，两级医学会的鉴定结论是正确的，本病例不属于医疗事故，某医院不应当承担医疗事故的侵权赔偿责任。

　　但是，本案涉及的整个治疗行为的不完美之处是客观存在的，具体在手术中未能精确地诊断为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，因此，未能征求患者最客观的意愿，手术方案的选择也不是在最真实的条件下进行，未充分考虑患者是一未婚女性而实施最恰当的手术，使患者及其亲属在术后得知有关情况与术中了解的情况不完全相符后，即对手术后的现实有无法接受的焦虑和痛苦，并为弄清真相而弃波，经济上也承受了一定的损失。此治疗行为中的不完美之处不是某医院主观上有过错或行为违法造成的，而是目前医学科学对该肿瘤的诊疗水平及技术局限造成的，如果要求由某医院承担此局限性的后果，势必不利于医学科学的发展，从社会公平的角度考虑也显不妥。对患者陈某而言，客观上其身体权受到侵害，但在目前医疗水平不能同时对患者的生命健康权及身体权并重予完美保护的情况下，医者的职责及患者的根本利益均要求对生命健康权的保护是首要的、根本的，对患者身体权的保护须以不丧失生命健康权为成就条件，因此，患者陈某虽然右乳缺失，但此并不能视为损害后果，患者陈某因此治疗而承受的不利影响应是一种因病情诊断差异而产生的对术后现实不能接受的痛苦。但本案不构成医疗事故，某医院不承担医疗事故的侵权赔偿责任，并不意味着其不应承担任何法律责任。虽然某医院的主观上无过错，但患者陈某承受的此不利影响除与其自身认识因素有关外，与某医院的治疗行为存在的缺陷也有客观上的因果关系，因此，可由某医院给予患者陈某一定的经济和精神补偿。